Aanmeldingsformulier

Voornaam*
Voorletters*
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Land*
Telefoonnummer
Mobielnummer
E-mailadres*
Geboortedatum
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Geslacht
- m
- v
IBAN rekeningnummer*
Algemene machtiging aan de Fragiele X vereniging*
- Hiermee verleen ik een algemene machtiging aan de Fragiele X Vereniging tot het incasseren van de contributie voor het lidmaatschap van onze vereniging. Het lidmaatschapsbedrag is € 25,00 per kalenderjaar. Ik ben bekend met het feit dat, indien ik niet akkoord ben met de afschrijving, ik binnen 8 weken mijn eigen bank opdracht kan geven het bedrag te laten storneren
Voorwaarden*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy beleid van de Fragiele X Vereniging. Je gegevens zijn veilig en worden nooit doorgegeven zonder jouw uitdrukkelijke toestemming

Reden lidmaatschap
- Ik heb een kind/kinderen met het fragiele X syndroom
- Ik heb geen kinderen met het fragiele X syndroom maar ben draagster/drager van de fragiele X premutatie
- Ik heb zelf het fragiele X syndroom
- Ik ben een betrokken familielid (bijvoorbeeld opa, oma, broer, zus, neef, nicht)
- Ik heb een aan het fragiele X gen verwante aandoening
- Ik ben beroepshalve geïnteresseerd in fragiele X
- Anders
Om onze leden zo goed mogelijk te kunnen informeren en hun belangen zo goed mogelijk te kunnen behartigen willen wij graag weten wat de reden is van uw lidmaatschap (graag aankruisen wat van toepassing is, aankruisen van meerdere hokjes is mogelijk).
Gezinssamenstelling*
Voornaam kind Achternaam Geslacht Geboortedatum Heeft Fragiele X
Ik heb een aan het fragiele X gen verwante aandoening*
- het frragiele X geassocieerd tremor- en ataxie syndroom (FXTAS)
- fragile X-associated primary ovarian insufficiency (vervroegde overgang) (FXPOI)
Mijn beroep is*
Namelijk*

Contactlijst
- Ik word graag opgenomen op de contactlijst
Om de onderlinge contacten te bevorderen, heeft de vereniging een contactlijst van haar leden. Wilt u op deze lijst worden opgenomen? De lijst bevat uw naam, uw woonplaats, uw e-mailadres/telefoonnummer. Met deze lijst kunnen we leden onderling met elkaar in contact brengen. (De lijst is Niet Openbaar!!).
Onderzoek
- Ik wil meewerken aan (wetenschappelijk) onderzoek/kennisuitwisseling
In de toekomst willen we leden graag benaderen voor (wetenschappelijk) onderzoek en kennisuitwisseling, bijvoorbeeld door middel van enquêtes. Wilt u daaraan meewerken?

Opmerkingen
Als vereniging horen we graag wat er leeft onder onze leden. Hier kunt u uw eventuele opmerkingen en suggesties kwijt.
CAPTCHA
Geen titel
- Eerste keuze
- Tweede keuze
- Derde keuze
Toestemming
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Geen titel
- Eerste keuze
- Tweede keuze
- Derde keuze

Laatste nieuws

Voornaam kind	Achternaam	Geslacht	Geboortedatum	Heeft Fragiele X